“岁岁安康”癌症医疗保险

<投保须知>

• 一被保险人的投保年龄：

  首次投保时年龄须为出生满28天至80周岁；81至100周岁的，保险人不接受首次投保或非续保投保。

• 二如实告知

  投保时，投保人应如实填写投保信息，并就《健康问卷》中的问题据实告知,否则保险人有权根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除保险合同且不承担赔偿责任。

  续保时无需再次接受健康问卷问询，其续保对应首张保险合同的健康告知适用续保合同。

• 三 保险责任

  （一）主险合同的保险责任（对应《中国人民财产保险股份有限公司癌症医疗保险（互联网专属）条款》）

  被保险人自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后首次发病，被专科医生确诊为本保险合同所约定的癌症，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级（含）及以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受癌症治疗的，对于其在保险期间内向上述医院或医疗机构累计支出的2.1.1-2.1.5中必需且合理的医疗费用，保险人按照2.2保险金给付标准的约定，在保险金额范围内计算并给付保险金。

  保险人认可的医疗机构由投保人、保险人双方协商确定，并在保险单中载明。

  除另有约定外，保险人承担保险责任的范围不包括上述医院或医疗机构的家庭病床（房）、特需医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP病房，以及其他不属于社会基本医疗保险范畴的门诊、急诊、病房、住院部。

  2.1.1 癌症确诊费用

  被保险人在其癌症确诊之日前30日内（含确诊当日），在门急诊或住院期间发生的与确诊癌症相关的如下医疗费用：

  （1）医疗诊疗费：指主诊医生或会诊医生的劳务费用，包括挂号费。

  （2）检查检验费：指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

  （3）手术费、床位费、护理费。

  2.1.2 癌症住院医疗费用

  被保险人在其癌症确诊之日起（含确诊当日）的住院期间内，发生的与治疗癌症相关的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费、中医治疗费。

  保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。

  2.1.3 癌症特殊门诊医疗费用

  被保险人自其癌症确诊之日起（含确诊当日），发生的与治疗癌症相关的特殊门诊治疗费用，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用。

  2.1.4 癌症住院前后门急诊医疗费用

  被保险人自其癌症确诊之日起必须接受住院治疗的，在其住院前30日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，且在确诊之日后发生的与治疗癌症相关的门急诊医疗费用（但不包括2.1.1癌症确诊费用和2.1.3癌症特殊门诊医疗费用）。

  2.1.5 癌症质子重离子医疗费用

  被保险人自其癌症确诊之日起（含确诊当日），因该疾病在保险单载明的特定医疗机构接受质子、重离子放射治疗发生的如下医疗费用：床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费，但不包括化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的药品费。投保人、保险人双方还可选择约定每日床位费给付限额，并在保险单中载明，保险人承担给付保险金责任的每日床位费金额不超过每日床位费给付限额。

  保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。

  （二）附加险合同的保险责任

  癌症院外特种药品医疗费用补偿责任（对应《中国人民财产保险股份有限公司附加癌症院外特种药品费用医疗保险（互联网专属）条款》，部分产品方案不包含本项条款对应的保险责任，具体以投保页面及保险单载明为准）

  被保险人自获得被保资格之日起经过本附加险合同约定的等待期后首次发病并被专科医生确诊为癌症，对于在保险期间内专科医生开具用于治疗该癌症处方中包含的、且同时满足“2.1.1癌症特种药品使用条件”的癌症特种药品费用，保险人按照“2.1.2保险金给付标准”的约定，在本附加险合同约定的保险金额范围内计算并给付保险金。

  保险期间届满时被保险人仍未结束癌症治疗，保险人未接受其续保的，对于被保险人自其癌症确诊之日起一定期限内专科医生开具的处方所产生的癌症特种药品费用，保险人仍承担保险责任，除另有约定外，该期限为365日。

  2.1.1 癌症特种药品使用条件

  保险人承担保险责任的癌症特种药品费用须同时满足以下条件：

  （1）用于治疗癌症的药品处方中所列明的药品是由中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）三级及以上公立医院的专科医生开具的、因客观原因无法在医院购买的且为被保险人当前治疗必需且合理的药品；

  （2）用于治疗癌症的药品处方中所列明的药品属于保险人指定的药品清单中的药品，具体药品清单以保险单中载明的为准；

  （3）用于治疗癌症的药品处方中所列明的药品是在保险人指定或认可的药店购买的药品；

  （4）须按照“3.1癌症特种药品院外药房直付用药流程”的约定申请和购买药品；

  （5）每次的处方计量不超过1个月。

  对不符合上述条件的药品费用，保险人不承担赔偿癌症特种药品费用医疗保险金的责任。

  2.1.2 保险金给付标准

  癌症特种药品费用医疗保险金包括医保范围内药品费用保险金及非医保范围内药品费用保险金。

  （1）医保范围内药品费用保险金的计算方法

  医保范围内药品费用保险金=（发生的符合社会基本医疗保险报销范围的癌症特种药品费用－从社会基本医疗保险、公费医疗和大病保险已补偿金额以及其他途径已获得的补偿金额）×医保范围内药品费用给付比例

  基本医疗保险报销范围以处方开具时被保险人社会基本医疗保险参加地政策为准，被保险人未参加社会基本医疗保险的，以本附加险合同签发地政策为准。医保范围内药品费用给付比例由投保人、保险人双方协商确定，并在保险单中载明。若被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但购药时未以参加社会基本医疗保险身份结算的，则保险人根据另行约定的医保范围内药品费用给付比例及上述保险金计算公式计算保险金，该给付比例由投保人和保险人双方协商确定，并在保险单中载明。被保险人参加公费医疗的，视同参加社会基本医疗保险。

  （2）非医保范围内药品费用保险金的计算方法

  非医保范围内药品费用保险金=（发生的不符合社会基本医疗保险报销范围的癌症特种药品费用－从其他途径已获得的补偿金额）×非医保范围内药品费用给付比例

  基本医疗保险报销范围以处方开具时被保险人社会基本医疗保险参加地政策为准，被保险人未参加社会基本医疗保险的，以本附加险合同签发地政策为准。非医保范围内药品费用给付比例由投保人、保险人双方协商确定，并在保险单中载明。

  2.1.3 补偿原则
  本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，按照本附加险合同的约定承担给付保险金的责任。

• 四 责任免除

  （一）主险合同的责任免除（对应《中国人民财产保险股份有限公司癌症医疗保险（互联网专属）条款》）

  1.因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

  （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

  （2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

  （3）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限；

  （4）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

  （5）被保险人在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病和情形；

  （6）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

  （7）被保险人接受以保健为目的的疗养、特别护理、静养，康复性治疗、物理治疗、心理治疗或预防性治疗；

  （8）被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术、整形手术；

  （9）被保险人接种预防癌症的疫苗，进行基因测试，鉴定癌症的遗传性，接受试验性药物或治疗；

  （10）被保险人进行或接受健康检查、看护、保健或任何与疾病无直接关系的咨询、检查和治疗；

  （11）核爆炸、核辐射或核污染；

  （12）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间罹患癌症；

  （13）职业病、医疗事故。

  2.对于以下医疗费用，保险人不承担给付保险金责任：

  （1）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用；

  （2）未经医生处方自行购买的药品费用；在非本保险合同约定医院或医疗机构药房购买药品发生的费用；医生开具的单次超过30天部分的药品费用；

  （3）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用，各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械的费用；

  （4）被保险人未在保险单载明的特定医疗机构接受质子、重离子放射治疗发生的医疗费用；

  （5）被保险人不符合入院标准、挂床住院产生的医疗费用；被保险人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用。

  3.被保险人自获得被保资格之日起，在等待期内首次发病，并在等待期内或延续至等待期后被专科医生确诊为本保险合同所约定的癌症的，本保险合同对该被保险人的保险责任终止，保险人不承担给付保险金责任，并向投保人无息退还该被保险人的保险费。

  （二）附加险合同的责任免除

  癌症院外特种药品医疗费用补偿责任（对应《中国人民财产保险股份有限公司附加癌症院外特种药品费用医疗保险（互联网专属）条款》，部分产品方案不包含本项条款对应的保险责任，具体以投保页面及保险单载明为准）

  1.因下列情形之一，导致被保险人支出癌症特种药品费用的，保险人不承担给付保险金责任：

  （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

  （2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

  （3）被保险人在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病和情形；

  （4）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

  （5）核爆炸、核辐射或核污染；

  （6）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间罹患癌症；

  （7）在中华人民共和国领土之外的国家或地区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区接受治疗；

  （8）药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

  （9）非保险人指定或认可的药店购买的药品；

  （10）未按本合同“3.1癌症特种药品院外药房直付用药流程”约定进行购药的；

  （11）先天性癌症(BRCA1/BRCA2 基因突变家族性乳腺癌，遗传性非息肉病性结直肠癌，肾母细胞瘤即Wilms瘤，李-佛美尼综合症即Li-Fraumeni综合症)；

  （12）被保险人接种预防癌症的疫苗，进行基因测试以鉴定癌症的遗传性，未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果；

  （13）被保险人曾经或正在使用大剂量的镇静安眠药、迷幻剂、毒品或其他违禁药物，有麻醉剂成瘾、酒精或药物滥用成瘾；

  （14）使用未获得国家药品监督管理局批准的药品，进行未被国家药品审评中心批准的适应症用药治疗；

  （15）被保险人购买的药品不符合“2.1.1癌症特种药品使用条件”要求；

  （16）相关医学材料不能证明药品对被保险人所罹患的癌症有效。

  2.被保险人的疾病状况，经保险人或经保险人授权指定的第三方服务商审核，确定对申领药品已经耐药后产生的费用，保险人不承担给付保险金责任。〔耐药指以下两种情况之一 ：实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药；非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药〕。

  3.被保险人自获得被保资格之日起，在等待期内首次发病，并在等待期内或延续至等待期后被专科医生确诊为本附加险合同所约定的癌症的，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止，保险人不承担给付保险金责任，并向投保人无息退还该被保险人的保险费。

• 五 等待期

  对于主险合同（对应《中国人民财产保险股份有限公司癌症医疗保险（互联网专属）条款》）,等待期为90天，自获得被保资格之日起计算；

  如所投保的保险方案包含附加癌症院外特种药品医疗费用补偿责任（对应《中国人民财产保险股份有限公司附加癌症院外特种药品费用医疗保险（互联网专属）条款》），该项责任的等待期为90天，自获得该项保险责任的被保资格之日起计算。

• 六 投保份数和保险金额

  本产品每份保险金额根据投保人所投保的保险方案确定，具体以投保页面及保险单载明为准。

  每一被保险人限投保一份，同一被保险人在同一保险期间内仅可有一张生效保单。

• 七 本保险产品无免赔额

• 八 赔付比例

  根据被保险人所投保的具体方案，本产品有不同的赔付比例，具体以投保页面及保险单载明为准。

• 九 保险费

  本产品保险费高低与被保险人投保的具体方案、是否参加社会基本医疗保险、被保险人的投保年龄相关。

• 十 保险期间和续保

  本产品保险期间为1年，以保险单载明的起讫时间为准。本保险合同为不保证续保合同，保险期间届满前或保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

  若发生包括但不限于下列情形之一的，保险人不再接受投保人对主险合同（对应《中国人民财产保险股份有限公司癌症医疗保险（互联网专属）条款》）的续保申请：

  （1）本产品已停售；

  （2）被保险人身故；

  （3）投保人对于保险人就投保人或者被保险人的有关情况提出的询问未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保，保险人已经解除保险合同的；

  （4）本保险合同因其他条款所列情况而导致效力终止。

  若发生包括但不限于下列情形之一的，保险人不再接受投保人对附加癌症院外特种药品医疗费用补偿责任（对应《中国人民财产保险股份有限公司附加癌症院外特种药品费用医疗保险（互联网专属）条款》，部分产品方案不包含本项条款对应的保险责任，具体以投保页面及保险单载明为准）的续保申请：

  （1）本产品已停售；

  （2）被保险人身故；

  （3）被保险人已确诊癌症，并向保险人提交购药申请的；

  （4）投保人对于保险人就投保人或者被保险人的有关情况提出的询问未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保，保险人已经解除本附加险合同的；

  （5）本附加险合同因其他条款所列情况而导致效力终止；

  （6）主险合同不符合续保条件。

• 十一就诊医院

  （一）主险合同（对应《中国人民财产保险股份有限公司癌症医疗保险（互联网专属）条款》

  除“癌症质子重离子医疗费用”责任外，保险人承担保险责任的医疗机构为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级（含）及以上公立医院的普通部，不包括上述医院或医疗机构的家庭病床（房）、特需医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP病房，以及其他不属于社会基本医疗保险范畴的门诊、急诊、病房、住院部。

  保险人承担“癌症质子重离子医疗费用”责任的特定医疗机构为上海市质子重离子医院。

  （二）附加险合同

  癌症院外特种药品医疗费用补偿责任（对应《中国人民财产保险股份有限公司附加癌症院外特种药品费用医疗保险（互联网专属）条款》，部分产品方案不包含本项条款对应的保险责任，具体以投保页面及保险单载明为准）

  中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）三级及以上公立医院

• 十二解除合同

  在保险期间内，投保人可申请解除合同，但解除合同将会遭受一定的损失。解除合同时，保险人按如下公式计算退保金：

  退保金=净保费×[1-m/n)]，其中，m为已生效天数，n为保险期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。

  若被保险人已发生任何保险金给付或已发生本保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，投保人不得要求解除本保险合同。

• 十三本保险适用条款

  请您投保前仔细阅读保险条款，并特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等内容。适用条款如下：

  （一）主险合同

  《中国人民财产保险股份有限公司癌症医疗保险（互联网专属）条款》（注册号：C00000232512021122438203）。

  （二）附加险合同

  如所投保的保险方案包含附加癌症院外特种药品医疗费用补偿责任，适用条款为《中国人民财产保险股份有限公司附加癌症院外特种药品费用医疗保险（互联网专属）条款》（注册号：C00000232522021122437743）。