“人人安康”百万医疗保险-家庭版

<投保须知>

• 一被保险人的投保年龄：

  首次投保时年龄须为出生满28天至60周岁；61至100周岁的，保险人不接受首次投保或非续保投保。

• 二如实告知

  投保时，投保人应如实填写投保信息，并就《健康问卷》中的问题据实告知,否则保险人有权根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除保险合同且不承担赔偿责任。

  被保险人续保时无需再次接受健康问卷问询，其续保对应首张保险合同的健康告知适用续保合同。

• 三 保险责任：

  经保险人同意，投保人可在投保2.1.1一般医疗保险责任的基础上选择投保2.1.2恶性肿瘤——重度医疗保险责任、2.1.3质子重离子医疗保险责任，并在保险单中载明。

  无论被保险人是否选择投保2.1.2、2.1.3保险责任，被保险人自获得被保资格之日起，在等待期内首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤——轻度或恶性肿瘤——重度的，本保险合同对该被保险人的保险责任终止，如该被保险人未获得过保险金赔付的，保险人向投保人无息退还该被保险人的保险费。

  2.1.1 一般医疗保险责任

  被保险人自获得被保资格之日起遭受意外伤害或自获得被保资格之日起，经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级（含）及以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其在保险期间内向上述医院或医疗机构累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理的医疗费用，保险人按照2.1.5.1一般医疗、恶性肿瘤——重度医疗保险金给付标准的约定，在2.3约定的该被保险人的一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。

  保险人认可的医疗机构由投保人、保险人双方协商确定，并在保险单中载明。

  除另有约定外，保险人承担保险责任的范围不包括上述医院或医疗机构的家庭病床（房）、特需医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP病房，以及其他不属于社会基本医疗保险范畴的门诊、急诊、病房、住院部。

  2.1.1.1 住院医疗费用

  被保险人接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。

  保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。

  2.1.1.2 特殊门诊医疗费用

  被保险人接受符合本保险合同约定的特殊门诊治疗时，发生的必需且合理的如下特殊门诊治疗费用，包括：

  （1）门诊肾透析费；

  （2）恶性肿瘤——轻度、恶性肿瘤——重度门诊治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用；

  （3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。

  2.1.1.3 门诊手术费用

  被保险人接受符合本保险合同约定的门诊治疗且必须接受门诊手术时，发生的必需且合理的手术费。

  2.1.1.4 住院前后门急诊医疗费用

  被保险人接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的门急诊医疗费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术费用）。

  2.1.2 恶性肿瘤——重度医疗保险责任

  被保险人自获得被保资格之日起，经过本保险合同约定的等待期后，首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤——重度，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级（含）及以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人对该被保险人累计给付的保险金达到2.3约定的该被保险人的一般医疗保险金的保险金额后，或当保险人对同一家庭中所有被保险人累计给付的保险金达到2.3约定的一般医疗家庭保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人在保险期间内向上述医院或医疗机构累计支出的2.1.2.1-2.1.2.4中必需且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.5.1一般医疗、恶性肿瘤——重度医疗保险金给付标准的约定，在2.3约定的该被保险人的恶性肿瘤——重度医疗保险金额范围内计算并给付保险金。

  保险人认可的医疗机构由投保人、保险人双方协商确定，并在保险单中载明。

  除另有约定外，保险人承担保险责任的范围不包括上述医院或医疗机构的家庭病床（房）、特需医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP病房，以及其他不属于社会基本医疗保险范畴的门诊、急诊、病房、住院部。

  2.1.2.1 恶性肿瘤——重度住院医疗费用

  被保险人因恶性肿瘤——重度接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的恶性肿瘤——重度住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。

  保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。

  2.1.2.2 恶性肿瘤——重度特殊门诊医疗费用

  被保险人因恶性肿瘤——重度接受符合本保险合同约定的门诊治疗时，发生的必需且合理的门诊恶性肿瘤——重度治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用。

  2.1.2.3 恶性肿瘤——重度门诊手术费用

  被保险人因恶性肿瘤——重度接受符合本保险合同约定的门诊治疗且必须接受恶性肿瘤门诊手术时，发生的必需且合理的手术费。

  2.1.2.4 恶性肿瘤——重度住院前后门急诊医疗费用

  被保险人因恶性肿瘤——重度接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的恶性肿瘤——重度门急诊医疗费用（但不包括恶性肿瘤——重度特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤——重度门诊手术费用）。

  2.1.3 质子重离子医疗保险责任

  被保险人自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤，在保险单载明的特定医疗机构接受质子、重离子放射治疗的，对于其在保险期间内向特定医疗机构支付的必需且合理的质子重离子医疗费用，保险人按照2.1.5.2质子重离子医疗保险金给付标准的约定，在2.3约定的该被保险人的质子重离子医疗保险金额范围内计算并给付保险金。

  保险人承担保险责任的质子重离子医疗费用指如下医疗费用：床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费，但不包括化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的药品费。

  保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。

  2.1.4 免赔额

  本保险合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人通过社会基本医疗保险、公费医疗保险和大病保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额，但从上述以外的其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。

  经投保人、保险人双方约定，可选择以下方式之一计算免赔额，并在保险单中载明：

  （1）免赔额

  每一被保险人需分别承担一个免赔额，即在同一保单年度内，保险人对每一被保险人均累计扣除一个每人免赔额。

  （2）家庭免赔额

  同一家庭下的所有家庭成员共同承担一个免赔额，即在同一保单年度内，保险人对同一家庭的所有被保险人累计仅扣除一个家庭免赔额。

  同一家庭下多名被保险人发生保险事故的，保险人按照提交完整保险金申请资料并申请给付保险金的先后顺序依次扣除免赔额，当累计扣除的免赔额达到家庭免赔额后，保险人按照合同约定给付保险金。

  同一家庭下多名被保险人发生保险事故且同时提交完整保险金申请资料并申请给付保险金的，保险人按照如下比例计算每名被保险人应分摊的家庭免赔额：该次提交保险金申请资料中，该被保险人名下符合本保险合同约定的医疗费用金额除以所有家庭成员符合本保险合同约定的医疗费用金额之和的比例。

  2.1.5 保险金给付标准

  2.1.5.1 一般医疗、恶性肿瘤——重度医疗保险金给付标准

  对于每一被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同2.1.1和2.1.2约定的医疗费用（以下公式中简称为“累计合理医疗费用”），保险人按照下列公式计算保险金：

  （1）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会基本医疗保险、公费医疗和大病保险已补偿金额）超过免赔额的，保险金计算公式为：

  保险金=（累计合理医疗费用-社会基本医疗保险、公费医疗和大病保险已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例

  （2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（保险期间内）不超过免赔额的，保险金计算公式为：

  保险金=（累计合理医疗费用-社会基本医疗保险、公费医疗和大病保险已补偿金额-免赔额）×给付比例

  （3）若被保险人选择投保恶性肿瘤——重度医疗保险责任，且被保险人因罹患恶性肿瘤——重度接受本保险合同约定的治疗，对于确诊恶性肿瘤——重度之前发生的医疗费用，保险人仍按照上述（1）（2）中的公式计算保险金，但对于自确诊恶性肿瘤——重度之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用（以下公式中简称为“合理医疗费用”），保险人在计算保险金时，对该被保险人不设置免赔额，按如下公式计算保险金：

  保险金=（合理医疗费用-社会基本医疗保险、公费医疗和大病保险已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例

  若本保险合同为续保合同，且包含恶性肿瘤——重度医疗保险责任，保险人对续保前且在自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤——重度的被保险人不设置免赔额，也按照该公式计算保险金。

  前述免赔额、给付比例由投保人、保险人双方协商确定，并在保险单中载明。若被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据另行约定的给付比例及上述保险金计算公式计算保险金，该给付比例由投保人和保险人双方协商确定，并在保险单中载明。被保险人参加公费医疗的，视同参加社会基本医疗保险。

  2.1.5.2 质子重离子医疗保险金给付标准

  对于每一被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同2.1.3约定的质子重离子医疗费用（以下公式中简称为“累计质子重离子医疗费用”），保险人按照下列公式计算保险金：

  保险金=（累计质子重离子医疗费用-社会基本医疗保险、公费医疗和大病保险已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例

  给付比例由投保人、保险人双方协商确定，并在保险单中载明。

  2.1.6 补偿原则

  本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，按照本保险合同的约定承担给付保险金的责任。

• 四 责任免除：

  2.2.1 因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

  （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

  （2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

  （3）被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

  （4）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限；

  （5）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

  （6）被保险人在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病和情形；

  （7）被保险人在获得被保资格之日起120天内接受扁桃体腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗；

  （8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

  （9）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

  （10）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

  （11）被保险人接受以保健为目的的疗养、特别护理、静养，康复性治疗、物理治疗、心理治疗或预防性治疗；

  （12）被保险人接受包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

  （13）被保险人作为器官捐赠方接受器官捐赠手术；

  （14）被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术；

  （15）被保险人接受试验性药物或治疗；

  （16）被保险人进行或接受健康检查、看护、保健或任何与疾病、意外伤害无直接关系的咨询、检查和治疗；

  （17）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及政府强制行为；

  （18）核爆炸、核辐射或核污染；

  （19）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

  （20）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风险运动；

  （21）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

  （22）被保险人非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；

  （23）被保险人分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查、变性以及由以上原因引起的并发症；

  （24）职业病、医疗事故。

  2.2.2 对于以下医疗费用，保险人不承担给付保险金责任：

  （1）等待期内被保险人发生的医疗费用；

  （2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用；

  （3）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用；

  （4）未经医生处方自行购买的药品费用；在非本保险合同约定医院或医疗机构药房购买药品发生的费用；医生开具的单次超过30天部分的药品费用；

  （5）被保险人不符合入院标准、挂床住院产生的医疗费用；被保险人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用。

• 五 等待期：

  等待期为30天，自获得被保资格之日起计算。

  特别提示：在获得被保资格之日起120天内接受扁桃体腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗，保险人不承担保险责任。

• 六 投保份数和保险金额：

  本产品每份保险金额根据投保人所投保的保险方案确定，具体以投保单、投保页面及保险单载明为准。

  每一被保险人限投保一份，同一被保险人在同一保险期间内仅可有一张生效保单。

• 七 免赔额：

  本产品免赔额为家庭免赔额，根据所投保的保险方案免赔额有两种，分别为1万元/年、2万元/年，具体以投保页面及保险单载明为准。被保险人通过社会基本医疗保险、公费医疗和大病保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额，但从上述以外其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。

  被保险人确诊恶性肿瘤——重度且符合保险责任的，对于该被保险人自确诊恶性肿瘤——重度之日起所发生的医疗费用，保险人在计算保险金时免赔额调整为0。

  注：本保险所指社会基本医疗保险指国家最新修订颁布的《社会保险法》规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保险。如《社会保险法》重新修订，则以最新修订版本的规定为准。

• 八 赔付比例：

  赔付比例具体以投保页面及保险单载明为准。

• 九 保险费

  本产品保险费高低与被保险人投保的具体方案、是否参加社会基本医疗保险、被保险人的投保年龄相关。

• 十 保险期间和续保

  本产品保险期间为1年，以保险单载明的起讫时间为准。

  本保险合同为不保证续保合同，保险期间届满前或保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

  若发生包括但不限于下列情形之一的，保险人不再接受投保人的续保申请：

  1.本产品已停售；

  2.被保险人身故；；

  3.投保人对于保险人就投保人或者被保险人的有关情况提出的询问未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保，保险人已经解除保险合同的；

  4.本保险合同因其他条款所列情况而导致效力终止。

• 十一就诊医院

  （一）“2.1.1 一般医疗保险责任”和“2.1.2 恶性肿瘤——重度医疗保险责任”

  中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级（含）及以上公立医院的普通部，不包括上述医院或医疗机构的家庭病床（房）、特需医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP病房，以及其他不属于社会医疗保险范畴的门诊、急诊、病房、住院部。

  （二）“2.1.3 质子重离子医疗保险责任”（部分方案不含本项责任，具体以投保页面及保险单载明为准）

  上海市质子重离子医院。

• 十二解除合同

  在保险期间内，投保人可申请解除合同，但解除合同将会遭受一定的损失。解除合同时，保险人按如下公式计算退保金：

  退保金=净保费×[1-m/n)]，其中，m为已生效天数，n为保险期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。

  若已发生任何保险金给付或已发生本保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，投保人不得要求解除本保险合同。

• 十三本保险适用条款

  请您投保前仔细阅读保险条款，并特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等内容。适用条款为《中国人民财产保险股份有限公司人人安康家庭医疗保险（互联网专属）条款》（注册号：C00000232512021121721283）。